Kapitel 09.05 Das Beihilferecht des Bundes, Teil II (Stand: 2014)

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Neuordnung der Bundesbeihilfeverordnung

Die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) mit allen 13 Anlagen wurde am 8. September 2012 neu geordnet. Unter www.beihilfevorschriften.de dokumentieren wir die gesamte Vorschrift mit allen Anlagen im Wortlaut.

Sollten Sie Interesse am Thema „Beihilferecht“ haben, können Sie weitergehende Informationen zur Beihilfe in einem gleichnamigen Ratgeber finden, den Sie unter der o.a. Website online bestellen können.

Zugelassene Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer für Heilmittel

Das Heilmittel muss von einer der folgenden Personen erbracht werden und dem Berufsbild der Leistungserbringerin oder des Leistungserbringers entsprechen:
1. Beschäftigungs- und Arbeitstherapeutin oder Beschäftigungs- und Arbeitstherapeut,
2. Ergotherapeutin oder Ergotherapeut,
3. Physiotherapeutin oder Physiotherapeut,
4. Krankengymnastin oder Krankengymnast,
5. Logopädin oder Logopäde,
6. akademische Sprachtherapeutin oder akademischer Sprachtherapeut, die oder der über eine Zulassung der gesetzlichen Krankenkassen nach § 124 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch verfügt,
7. klinische Linguistin oder klinischer Linguist,
8. Masseurin oder Masseur,
9. medizinische Bademeisterin oder medizinischer Bademeister,
10. Podologin oder Podologe,
11. medizinische Fußpflegerin oder medizinischer Fußpfleger nach § 1 des Podologengesetzes.

Zahnärztliche Leistungen (§§ 14 ff. BBhV)

Aufwendungen für ambulante zahnärztliche und kieferorthopädische Untersuchungen und Behandlungen sind – im Rahmen der allgemeinen Beihilfegrundsätze der Angemessenheit und Notwendigkeit – beihilfefähig. Dabei erfolgt die Abrechnung nach den Grundsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Insbesondere Zahnersatz und implantologische Leistungen bergen dabei nicht unerhebliche Kostenrisiken – deshalb kann hierfür der Festsetzungsstelle vor Aufnahme der Behandlung ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden, der hierfür auch beihilfefähig ist.

Die bei einer zahnärztlichen Behandlung entstandenen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen, Edelmetalle und Keramik – außer Glaskeramik sind zu 40 Prozent beihilfefähig.

Erstattung von Implantaten

Ohne spezielle Indikationen sind allgemein zwei Implantate pro Kiefer beihilfefähig. Aufwendungen der Suprakonstruktion bei Implantatversorgung sind immer beihilfefähig.

Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts dürfen bei der zahlenmäßigen Begrenzung der Beihilfe zu Implantaten nur Implantate angerechnet werden, die ganz oder teilweise aus öffentlichen Kassen bezahlt worden sind.

Aufwendungen für Leistungen zur Retention sind bis zu zwei Jahren nach Abschluss beihilfefähig, wenn die Beihilfefestsetzungsstelle die vorangegangene kieferorthopädische Behandlung genehmigt hat.

Ausschlüsse für Beamte auf Widerruf:

Zu beachten sind Ausschlüsse der Beihilfefähigkeit von zahnärztlichen Leistungen für Beamte auf Widerruf – sofern sie nicht auf einen Unfall beruhen bzw. der Beihilfeberechtigte zuvor schon mindestens drei Jahre im öffentlichen Dienst beschäftigt war – für
- prothetische Leistungen
- Inlays und Zahnkronen,
- funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie
- implantologische Leistungen.

Eingeschränkte Leistungen selbst verursachtem Abbruch einer Kieferorthopädischen Behandlung oder dem Wechsels des Kieferorthopäden

Bei einem Wechsel des Kieferorthopäden, der allein durch die Beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Angehörigen zu vertreten ist, werden nur noch die Aufwendungen als beihilfefähig anerkannt, die nach dem Heil- und Kostenplan, dem die Festsetzungsstelle zugestimmt hatte, noch nicht abgerechnet sind. Medizinisch begründete oder durch beruflichen Umzug bedingte Wechsel der Kieferorthopäden fallen nicht unter diese Regelung.

Vorsorge- bzw. Früherkennungsmaßnahmen (§ 41 BBhV)

Bei Kindern bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres sind die Kosten zur Früherkennung von Krankheiten, die die körperliche und geistige Entwicklung des Kindes nicht nur geringfügig gefährden, erstattungsfähig. Die Aufwendungen einer Jugendgesundheitsuntersuchung bei Kindern und Jugendlichen zwischen dem vollendeten 13. und 14. Lebensjahr bzw. innerhalb der Toleranzgrenze von zwölf Monaten vor oder nach diesem Zeitintervall sind ebenfalls beihilfefähig.

Bei Frauen vom Beginn des 20. Lebensjahres bzw. bei Männern vom Beginn des 45. Lebensjahres sind einmal jährlich die Kosten für eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen nach Maßgabe besonderer Richtlinien erstattungsfähig. Bei Personen ab vollendetem 35. Lebensjahr werden alle zwei Jahre die Kosten für eine Gesundheitsuntersuchung, insbesondere zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit erstattet. Aufwendungen für amtlich empfohlene Schutzimpfungen sind beihilfefähig, nicht jedoch, wenn der Anlass eine private Reise außerhalb der Europäischen Union ist. Beihilfefähig sind zudem Aufwendungen für bestimmte prophylaktische zahnärztliche Leistungen.

Vom BMI ausnahmsweise zugelassene Maßnahmen zur Früherkennung, Überwachung und Verhütung von Erkrankungen (VwV zu § 41 Abs. 3 BBhV)

1. Gen-Test bei erhöhtem Krebsrisiko für erblich belastete Frauen mit einem erhöhten familiären Brust- und Eierstockkrebsrisiko (Entstandene Aufwendungen für die Risikofeststellung und interdisziplinäre Beratung, Gendiagnostik und Früherkennung werden mit nachstehenden Pauschalen beihilfefähig anerkannt, wenn diese Untersuchungen in den aufgeführten Zentren durchgeführt wurden.)
a) Risikofeststellung und interdisziplinäre Beratung (Einmalige Pauschale in Höhe von 700 Euro pro Familie. Diese umfasst die interdisziplinäre Erstberatung mit Stammbaumerfassung sowie die Mitteilung des Genbefundes; darüber hinaus beinhaltet die Pauschale auch die mögliche Beratung weiterer Familienmitglieder.)
b) Genanalyse (Pauschale in Höhe von 5900 Euro für einen Indexfall (an Brust- und/oder Eierstockkrebs Erkrankte) und 360 Euro, wenn es sich bei der Ratsuchenden um eine gesunde Frau handelt und diese nur hinsichtlich der mutierten Gensequenz untersucht wird.) Die Genanalyse wird bei den Indexfällen durchgeführt. Dabei handelt es sich in der Regel um einen diagnostischen Gentest, dessen Kosten der erkrankten Frau zugerechnet werden. Dagegen werden die Kosten einer sich als prädiktiver Gentest darstellenden Genanalyse der Indexpatientin der gesunden Ratsuchenden zugerechnet. Ein prädiktiver Gentest liegt vor, wenn sich aus dem Test keine Therapieoptionen für die Indexpatientin mehr ableiten lässt, die Genanalyse also keinen diagnostischen Charakter hat. Eine solche Situation ist gesondert durch eine schriftliche ärztliche Stellungnahme zu attestieren.
c) Früherkennungsmaßnahmen (Pauschale für das strukturierte Früherkennungsprogramm in Höhe von 580 Euro einmal pro Jahr. Aufwendungen für präventive Operationen sind nicht Gegenstand der beihilfefähigen Pauschalen.)
2. Telemedizinische Betreuung (Telemonitoring) bei chronischer Herzinsuffizienz

Aufwendungen bei Geburten

Neben den oben aufgeführten Aufwendungen sind beihilfefähig Kosten für
- Hebamme,
- Schwangerschaftsüberwachung,
- Entbindungspfleger,
- eine Haus- und Wochenpflegekraft bei einer Hausentbindung oder einer ambulanten Entbindung in einer Krankenanstalt (längstens für einen Zeitraum von 14 Tagen nach der Geburt),
- stationäre Krankenhausbehandlung für das Kind nach der Geburt. Diese Leistungen werden auch bei der Geburt eines nichtehelichen Kindes des Beihilfeberechtigten gewährt, wenn die Mutter des Kindes berücksichtigungsfähig ist.

Beihilfe im Ausland (§ 11 BBhV)

Grundsätzlich sind Aufwendungen für Leistungen innerhalb der Europäischen Union wie im Inland entstandene Aufwendungen zu behandeln. Außerhalb der Europäischen Union entstandene Aufwendungen dagegen sind lediglich bis zur Höhe von Vergleichskosten im Inland beihilfefähig – dabei sind Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Leistungen bis zu einer Höhe von 1000,– Euro ohne Beschränkung beihilfefähig.

Für Heimdialysepatienten, die sich vorübergehend aus privaten Gründen im außereuropäischen Ausland aufhalten, sind die Aufwendungen beihilfefähig, die im gleichen Zeitraum bei der Durchführung einer ambulanten Dialyseeinrichtung entstanden wären.

Beihilfe nach dem Tod des Beihilfeberechtigten

Um die ordnungsgemäße Abwicklung der angefallenen beihilfefähigen Leistungen sicherzustellen, hat das Bundesverwaltungsgericht festgelegt, dass der Beihilfeanspruch vererbbar ist. Die bis zum Tode des jeweiligen Beihilfeberechtigten entstandenen Aufwendungen sind beihilfefähig und können z.B. an den Ehegatten oder die leiblichen Kinder nach Vorlage der Belege gewährt werden.

Zusätzlich beihilfefähig in Todesfällen der haushaltsführenden Person:
- Familien- und Haushaltshilfe bis zu 6,00 Euro stündlich, höchstens 36,00 Euro täglich bis zur Dauer von sechs Monaten, in Ausnahmefällen längstens zwölf Monate nach dem Todesfall, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Für Ehegatten und Eltern des/der Verstorbenen wird keine Vergütung gezahlt.

Im Bereich der Beihilfevorschriften des Bundes sind die Kosten, die mit der Leichenschau, der Einsargung oder der Bestattung verbunden sind – abweichend von einzelnen Ländern – seit 2004 nicht mehr beihilfefähig.

Dauernde Pflegebedürftigkeit (§§ 37 BBhV ff.)

Auch Beamte sind verpflichtet, eine die Beihilfe ergänzende Pflegeversicherung abzuschließen. Die Pflegeversicherung wurde in drei Stufen eingeführt: Am 1. Januar 1995 begann die Beitragspflicht. Die Leistungen für ambulante Pflege werden seit dem 1. April 1995 und die Leistungen für stationäre Pflege seit 1. Juli 1996 erstattet. Diese Leistungen wurden nunmehr mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz stufenweise bis 2012 ausgebaut. Für die Beihilfe des Bundes gelten viele der mit diesem Gesetz verbundenen Vorteile ebenfalls.

Aufwendungen für Pflegehilfsmittel sowie für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen sind beihilfefähig, wenn die private oder soziale Pflegeversicherung hierfür anteilige Zuschüsse gezahlt hat. Bei in der privaten Pflegeversicherung Versicherten ist der Betrag beihilfefähig, aus dem der anteilige Zuschuss berechnet wurde. Personen in der gesetzlichen Pflegeversicherung mit Anspruch auf Beihilfe nach § 28 Abs. 2 SGB XI erhalten Beihilfe hälftig (§ 46 Abs. 4 BBhV).

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Erforderlich ist mindestens, dass die pflegebedürftige Person bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen einmal täglich der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt.

Die Meldungen der zu versichernden Person an den Rentenversicherungsträger erfolgen durch die Pflegekasse oder das private Pflegeversicherungsunternehmen. Die Festsetzungsstellen haben insoweit keine Meldepflicht.

Es werden keine Bescheinigungen über die Höhe der abgeführten anteiligen Rentenversicherungsbeiträge für die Pflegeperson erstellt; dies ist Sache der privaten bzw. sozialen Pflegeversicherung.

Grundsätzlich unterschieden werden unterschiedliche Pflegeleistungen; danach richtet sich die jeweils gewährte Beihilfe:

- Häusliche Pflegehilfe durch geeignete Pflegekräfte,
- Pflegegeld (Pauschalbeihilfe bei häuslicher Pflege für selbst beschaffte Pflegekräfte),
- teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege,
- Verhinderung von Pflegepersonen bzw. Kurzzeitpflege und
- vollstationäre Pflege.

Häusliche Pflegehilfe durch geeignete Pflegekräfte (Leistungen Entsprechend § 36 Abs. 3 SGB XI)

Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

Die Pflegekassen können in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten, Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1.918 Euro monatlich gewähren, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß weit übersteigt.

Pflegegeld: Pauschalbeihilfe bei häuslicher Pflege für selbst beschaffte Pflegekräfte

Das Pflegegeld (§ 37 Abs. 1 SGB XI) beträgt hierbei je Kalendermonat

Dabei werden aus privaten oder gesetzlichen Pflegeversicherungen gezahlte Pflegegelder angerechnet – nicht jedoch z.B. die Zahlungen einer privaten Pflegetagegeldversicherung. Häusliche Pflege durch geeignete Pflegekräfte und durch selbst beschaffte Pflegekräfte kann kombiniert werden; die Abrechnung erfolgt dann nach dem jeweiligen Prozentsatz der Aufteilung.

Teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege

Diese erfolgt, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt Werden kann oder zur Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Die Beträge Entsprechen § 41 Abs. 2 SGB XI. Der Anspruch auf teilstationäre Pflege umfasst je Kalendermonat

 

Verhinderung von Pflegepersonen

Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens vier Wochen je Kalenderjahr. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat.

Die Aufwendungen der Pflegekassen (§ 39 und § 42 SGB XI) sind auf eine bestimmte Höhe im Kalenderjahr begrenzt:

Kurzzeitpflege

Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung. Dies gilt: für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt.

Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu folgenden Gesamtbeträgen im Kalenderjahr.

Zusätzliche Betreuungsleistungen

Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen können – sofern sie die Voraussetzungen des § 45a SGB XI erfüllen – zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden ersetzt, höchstens jedoch 100 Euro monatlich (Grundbetrag) oder 200 Euro monatlich (erhöhter Betrag). Die Höhe des jeweiligen Anspruchs nach Satz 2 wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Einzelfall festgelegt und dem Versicherten mitgeteilt. Wird der Höchstbetrag in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das Folgejahr übertragen werden. Der Anspruch gilt auch für Personen mit Pflegestufe 0.

Neu im Bereich der Pflegeleistungen ist die Beihilfefähigkeit von Beratungsbesuchen – auch hier nach den Vorgaben des SGB XI.

Vollstationäre Pflege

Ist eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht mehr möglich, sind Leistungen zur vollstationären Pflege beihilfefähig (entsprechend § 42 Abs. 2 und 3 SGB XI).
Beihilfefähig sind dabei
- pflegebedingte Aufwendungen,
- medizinische Behandlungspflege (soweit nicht im Rahmen der häuslichen Krankenpflege beihilfefähig) sowie für
- soziale Betreuung.

Der Anspruch beträgt je Kalendermonat

Sicherung des Existenzminimums bei stationärer Pflege
(§ 39 Absatz 2 BBhV)

In Folge eines Urteils des Bundesverwaltungsgerichts vom 24.01.2012 (Az. 2 C 24.10) bestand Veranlassung, Versorgungsempfängern erhöhte Leistungen in Pflegefällen zu gewähren, wenn ansonsten deren amtsangemessener Lebensunterhalt nicht mehr sichergestellt wäre. Den Verweis auf den Rückgriff auf das eigene Vermögen bzw. auf Sozialhilfe hat das Gericht als nicht gerechtfertigt angesehen.

Mit der Neuregelung wir sichergestellt, dass pflegebedürftige Beihilfeberechtigte in unteren Besoldungsgruppen in eine wirtschaftliche Notlage geraten. Die Regelung sieht vor, dass ihnen von ihrem monatlichen Einkommen mindestens ein Betrag in Höhe der Summe der nachstehenden monatlichen Beträge verbleibt:

Berechnungsgrundlagen für Bundesbeamte

Tabellenwerte ab 1. August 2013

Dazu ist ein gesonderter Antrag zu stellen und das Einkommen nachzuweisen. Die Beträge sollen dem unabweisbaren Bedarf für den Lebensunterhalt Rechnung tragen; die Höhe richtet sich insbesondere nach den Kosten für die Beiträge der die Beihilfe ergänzenden Kranken- und Pflegeversicherung, einer notwendigen Wohnung für nicht pflegebedürftige Angehörige und den allgemeinen Lebenshaltungskosten. Zusätzlich geht eine soziale Abstufung zur Berücksichtigung der unterschiedlichen Alimentation in die Berechnung ein. Die Festsetzungsstelle entscheidet über die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen aufgrund eines ärztlichen Gutachtens, das zu dem Vorliegen der dauernden Pflegebedürftigkeit sowie zu Art und notwendigem Umfang der Pflege Stellung nimmt. Bei Versicherten der privaten oder sozialen Pflegeversicherung ist aufgrund des für die Versicherung erstellten Gutachtens zu entscheiden. In anderen Fällen bedarf es eines amts- oder vertrauensärztlichen Gutachtens. Die Beihilfe wird ab Beginn des Monats der erstmaligen Antragstellung gewährt, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, von dem an die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.





 

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